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PRP est un acronyme signifiant Platelet-Rich Plasma en anglais et que l’on peut traduire par Plasma Riche en Plaquettes en français. Les plaquettes sont des cellules du sang chargées de la coagulation et de la cicatrisation. Les autres cellules sont les globules rouges ou hématies ou encore érythrocytes (transport d’oxygène) et les globules blancs ou leucocytes qui sont notre système de défense chargé de lutter contre toute agression extérieure ou intérieure dans notre propre corps (immunité).
Les plaquettes contiennent des granules qui peuvent libérer après activation, des centaines de protéines dont des facteurs de croissance et des cytokines, substances nécessaires pour contrôler l’inflammation et les saignements et pour stimuler les processus de cicatrisation ou de réparation tissulaire.
Injecter les propres plaquettes d’un patient fait partie d’un nouveau pan de la médecine dite médecine régénérative (ou régénératrice) qui consiste à utiliser nos propres constituants (cellules, cellules souches, ou plasma contenant des médiateurs biologiques) pour stimuler la cicatrisation de lésions qui ne cicatrisent pas spontanément, en réactivant les processus de régénération tissulaire. Ces produits sont dits autologues quand ils proviennent du patient auxquels ils sont réinjectés, ce qui évite tout problème d’incompatibilité. Le PRP autologue a donc très peu de contre-indications et bénéficie d’une excellente tolérance, hormis la douleur au site d’injection dans le cadre du traitement des tendinopathies. Pour agir, le PRP ne doit pas être mélangé à des anesthésiques ou à d’autres produits, en dehors d’une faible quantité de produit de contraste iodé lorsque celui-ci est nécessaire pour s’assurer du bon positionnement de l’aiguille.
Pour préparer le PRP, il faut donc prélever du sang (10 à 100 ml) et isoler les plaquettes par un processus de centrifugation en éliminant autant que possible les hématies et les globules blancs, sauf si ces derniers sont jugés utiles pour réactiver un processus inflammatoire. Comme tout dérivé du sang autologue utilisé en thérapeutique, le prélèvement, la centrifugation et la réinjection doivent être fait dans le même temps et le même lieu. Le sang est prélevé dans un tube ou une seringue spéciale (kit commercial ou non) et centrifugé dans une centrifugeuse adaptée au kit (certains systèmes nécessitent une ou deux centrifugations et les vitesses peuvent varier selon le kit utilisé). La centrifugation permet de recueillir du plasma et des plaquettes dont on peut déterminer le nombre (des milliards) en connaissant le volume injecté et la concentration en plaquettes. Il faut éviter la coagulation avant injection et associer un activateur quand ce n’est pas le propre tissu injecté qui activera la sécrétion des facteurs de croissance et des cytokines par les plaquettes. Le volume de PRP (3 à 12 ml en moyenne) et sa concentration en plaquettes (x1 à 3 ou plus) varient selon les procédés (Kits) utilisés et la pathologie à traiter. Une autre façon de procéder est l’aphérèse, système hospitalier de circulation extra-corporelle qui permet de prélever seulement la quantité de plaquettes et le volume de plasma voulus en réinjectant le sang au patient, et ce de manière parfaitement reproductible entre les patients.
Les injections de Plasma Riche en Plaquettes (PRP ou Platelet-Rich Plasma) sont utilisées en thérapie chez l’homme depuis une vingtaine d’années et les premières publications dans la gonarthrose datent d’une dizaine d’années seulement. Les concentrés plaquettaires peuvent être aussi utilisés comme colle biologique.
Le Plasma riche en Plaquettes comme son nom l’indique contient donc du plasma (sang sans globules rouges) et des plaquettes. Le plasma contient aussi des molécules de toutes sortes, en plus de celles produites par les plaquettes. Certaines préparations de PRP sont aussi enrichies en leucocytes dans le but de provoquer une réaction inflammatoire pour stimuler ou réactiver les processus physiologiques. Il y a donc des PRP pauvres en leucocytes ou LP-PRP (il reste toujours quelques éléments blancs) et riches en leucocytes ou LR-PRP (concentration supérieure à celle du sang circulant). Il est possible d’obtenir des PRP purs, exempts de leucocytes ou des PRP avec certains types de leucocytes.
La concentration en plaquettes varie d’un procédé de préparation à l’autre et même au sein d’un même kit de préparation. Comme dit plus haut, le volume injecté et la concentration vont déterminer le nombre total de plaquettes injecté, dont dépend en principe l’action biologique recherchée (effet dose). On comprend que le taux natif de plaquettes d’un patient va influencer la quantité de plaquettes contenue dans le PRP et il doit donc être connu préalablement. Il est indispensable que le PRP injecté soit bien caractérisé pour pouvoir interpréter le résultat obtenu, ce qui manque malheureusement à de nombreux essais cliniques. Des recommandations ont été faites pour que cette caractérisation devienne systématique et permette de classer le PRP dans les classifications ou codages disponibles.
On l’a compris, un des problèmes majeurs du PRP est la difficulté de standardisation, étant donné la variabilité de ce qui est injecté, dépendante du mode de préparation. Mais ce ne sont pas les seuls facteurs de variabilité.
D’autres facteurs de variabilité viennent s’ajouter et compliquent toute standardisation : viabilité des plaquettes, présence d’agrégats plaquettaires, activation des plaquettes, réaction du site injecté, stade de la pathologie, effet de comorbidités ou de traitements associés, nombre et rythme des injections…
À cela s’ajoute encore une action thérapeutique différente selon la pathologie traitée. En intra-articulaire, il n’y a pas d’action mécanique associée ou d’effet « colle », alors que dans les tendinopathies, l’injection est généralement accompagnée de gestes à l’aiguille criblage, peignage, ténotomie… avec un effet colle dans les fissures ou clivages tendineux.
Dans l’arthrose, c’est donc l’effet biologique pur du PRP qui peut être étudié, mais on l’a bien compris, le PRP n’est pas un médicament avec un seul principe actif entouré d’excipients bien analysables. Sa biologie est bien plus complexe que celle de n’importe quel autre agent thérapeutique, les composants protéiniques contenus dans les granules plaquettaires se comptant en plusieurs centaines. Des études précliniques ont montré que cette sécrétion plaquettaire avait un effet homéostatique (régulation) par des actions anaboliques et anti-inflammatoires sur les cellules de l’articulation. Le PRP ayant des actions multiples, cellulaire, cicatrisante, catabolique, anti-infectieuse, anti-inflammatoire, angiogénique et même plus récemment possiblement chondroprotectrice, lubrifiante et antalgique, son évaluation est complexe, comme pour toute la médecine régénérative.
Cela explique les difficultés rencontrées tant dans la méthodologie des études, la fiabilité des méta-analyses et les tentatives de standardisation pour un PRP idéal qui ne serait probablement pas le même selon la pathologie concernée.
Le PRP ne peut se comparer à un médicament et son effet thérapeutique apparait après un délai de quelques semaines et se poursuit de nombreux mois. Une seule injection peut suffire, mais 2 à 3 injections espacées de quelques semaines peuvent être utiles lorsque la réponse est insuffisante. Comme ce traitement vise à rétablir une homéostasie et une réparation tissulaire, il doit être accompagné de mesures non pharmacologiques (rééducation, perte de poids…) visant à faciliter la réadaptation d’un tissu à une activité physique normale et à éviter des rechutes.
Enfin, il faut rappeler que les PRP ne font plus partie des produits dopants pour l’AMA et peuvent être utilisés chez les sportifs.