ESPACE PROFESSIONNELS DE SANTE

Les injections de PRP en pathologie ostéo-articulaire ou musculosquelettique sont de plus en plus utilisées malgré l’absence de recommandations des sociétés savantes, car si la littérature est abondante, les essais contrôlés randomisés de bonne qualité méthodologique tantôt négatifs, tantôt positifs n’emportent pas la conviction de tous les médecins. Malheureusement ces difficultés sont inhérentes au PRP lui-même qui n’est pas un médicament et qui est soumis à de nombreux facteurs de variabilité non seulement dus aux modes de préparation et d’injection du PRP, mais aussi au patient et à la pathologie concernée. Ce traitement autologue doit s’intégrer à une prise en charge non médicamenteuse post-procédure. Il ne peut donc obéir aux mêmes protocoles qu’un médicament d’autant que dans les tendinopathies il s’ajoute un effet mécanique à un effet « colle » et à un probable effet biologique. Pourtant les études observationnelles favorables sont nombreuses et la plupart des médecins qui utilisent les PRP continuent.

Dans l’arthrose du genou, la littérature commence à être convaincante ce qui a conduit le GRIIP à publier les premières recommandations dans cette indication. La Société Française de Rhumatologie cite ce traitement dans ses dernières recommandations dans l’arthrose (2018), sans en préciser la place.

Dans les tendinopathies, la difficulté est liée au grand nombre de phénotypes, à une physiopathologie différente selon les tendons (conflit ou surutilisation), à l’importance des procédures post-injection. Le bon moment pour traiter les bonnes lésions reste à définir, sans doute ni trop tôt ni trop tard. C’est un de nos objectifs de clarifier l’usage des PRP dans cette pathologie fréquente et difficile à traiter.(référence lettre au JAMA quand sera publiée)

L’indication d’un traitement par PRP doit être posée par un médecin spécialiste qui l’intégrera dans une prise en charge globale, tenant compte des autres traitements à sa disposition, du coût que cela représente pour le patient, sans abuser de sa confiance d’autant plus facile à obtenir qu’il s’agit d’un traitement autologue (non médicamenteux), bien toléré, même si les injections ne sont pas toujours facilement acceptées.

Les tendinopathies des épicondyliens latéraux, patellaires et achilléennes, l’aponévropathie plantaire (fasciite plantaire) n’ayant pas répondu à un traitement de première intention sont des indications fréquentes. La coiffe des rotateurs est plus sujette à débat, les tendinopathies glutéales manquent d’études convaincantes.

Le PRP est un traitement médical conservateur, mais il peut accompagner ou compléter une chirurgie ou une arthroscopie (notion de « PRP Augmentation)
Il peut probablement remplacer d’autres types d’infiltration : en première ou en seconde intention, notamment en cas de contre-indication ou d’intolérance à d’autres traitements (ou de refus), notamment aux injections de corticostéroïdes.

Les contre-indications aux injections articulaires ou périarticulaires de PRP sont peu nombreuses et ce traitement est bien toléré sur le plan général.
On évitera ces injections en cas de mauvais état général, de cancers ou d’hémopathies récentes guéries ou en cours de traitement, de grossesse, de thrombopénie inférieure à 100 000, et comme pour toute injection d’un agent thérapeutique en cas d’infection, de lésions cutanées au voisinage du site injecté.

• Consultation et bilan biologique avant injection
  Selon les normes du GRIIP, il convient de disposer d’au moins 100 000 plaquettes/mm3 dans le sang circulant. En dessous de ce taux, un avis hématologique est nécessaire.
  Un hémogramme de moins de 3 mois avant un premier traitement par PRP est recommandé pour connaitre le taux natif de plaquettes qui peut être très variable.
  Un bilan d’hémostase complémentaire peut être nécessaire selon la profondeur du geste, le type d’anticoagulant ou en cas d’antécédents hémorragiques ou thrombo-emboliques.

• Médicaments à arrêter avant l’injection
  Il n’est pas nécessaire d’interrompre un traitement antiagrégant plaquettaire avant une injection de PRP, sauf si le cardiologue ou le médecin traitant l’autorise sans risque, même si ce traitement peut influencer significativement la libération des facteurs de croissance.
  En revanche, un traitement anti-inflammatoire, y compris l’aspirine à dose antalgique ou anti-inflammatoire doit être interrompu au moins 1 semaine avant et après l’injection du PRP (diminue la concentration en facteurs de croissance).

• Préparation à la douleur avant et pendant la procédure
  L’injection intra-articulaire de PRP n’est pas plus douloureuse que celle d’un corticoïde ou d’un acide hyaluronique. Il peut y avoir une réaction douloureuse transitoire (quelques jours) après l’injection, à gérer avec des antalgiques, et la cryothérapie.
  Dans les tendinopathies l’injection est intratendineuse et peut être assez voire très douloureuse (d’autant que l’usage d’un anesthésiant local est proscrit), justifiant d’en informer le patient et de le préparer : patch antalgique, antalgique de stade II, hypnose, inhalation de gaz Meopa, casque de réalité virtuelle dont l’intérêt reste à démontrer

• Quel type de PRP utiliser (Riche ou Pauvre en Leucocytes) ?
  Il y a de nombreux types de PRP ce qui rend difficile toute standardisation. Ils peuvent plus ou moins riches en plaquettes, voire même pauvres en plaquettes (ACP), mais la différence la plus importante est la présence (LR-PRP) ou l’absence de leucocytes (LP-PRP). En fait il reste toujours quelques leucocytes dans les préparations dites pauvres en leucocytes. Leur présence en quantité plus importante que dans le sang a pour but de provoquer une réaction inflammatoire afin de « réveiller » les processus de cicatrisation. Les PRP riches en leucocytes sont assez utilisés aux USA. Le GRIIP recommande d’utiliser les PRP pauvres en leucocytes dans la plupart des indications en pathologie musculosquelettique.

• Faut-il prélever beaucoup de sang pour obtenir suffisamment de PRP ?
  La quantité de sang prélevé est variable selon le kit utilisé et selon le volume que l’on désire injecter (10 à 100 cc).
  La quantité de PRP obtenue n’est pas proportionnelle, dépendant du kit, de la vitesse de centrifugation et du mode de séparation du PRP.
  Le PRP peut aussi être préparé sur site en dehors des kits commerciaux, notamment par aphérèse qui permet d’obtenir exactement le volume et la concentration en plaquettes que l’on souhaite.

• Concentration plaquettaire idéale après centrifugation ?
  Les principaux kits sur le marché permettent d’obtenir entre 2 et 5 fois le taux natif de plaquettes du sang prélevé. Un comptage du nombre de plaquettes (concentration x volume) est fait dans certains centres, ce qui permet de savoir ce qui a été injecté. Ce comptage est important pour toute étude clinique d’efficacité. Des classifications et codages existent, insuffisamment utilisés. De nombreuses publications manquent d’informations détaillées sur la qualité du PRP utilisé.

• Echoguidage systématique ?
  Oui, pour les tendons notamment et les aponévroses. S’il n’est pas indispensable en fonction de l’expérience du praticien et de la morphologie du patient, un échorepérage ou échoguidage est souvent nécessaire pour injecter le PRP dans un genou. Pour les articulations profondes, un guidage par imagerie est indispensable. Quand il ne peut être évité, l’usage d’un produit de contraste doit être le plus limité possible, avec la plus faible quantité et les anesthésiques locaux mélangés au PRP sont bien sûr proscrits. L’échoguidage est donc à privilégier.

• Aiguille spécifique ?
  Non. Le PRP peut être facilement injecté avec les mêmes aiguilles utilisées pour les infiltrations de corticostéroïdes.

• Quantité idéale de PRP à injecter selon la cible (articulation, tendon) ?
  Dans une articulation au moins 4 à 5 cc, jusqu’à 9 cc, mais il n’y a pas de consensus sur la quantité idéale.
  Dans un tendon, la quantité varie selon le volume du tendon, l’importance des fissures ou clivages qui n’apparaissent parfois que lors de l’injection, leur extension en longueur et l’injection complémentaire en péritendineux proposée par certains auteurs, mais non validée.

• Nombre d’injections préconisé ? Et à quel rythme ?
  Elle est fonction du site et des lésions. Une injection peut suffire. Certains en font 2 ou 3 systématiquement avec un intervalle d’une ou deux semaines, mais il n’y a pas de base biologique ni scientifique. Il faut laisser le temps d’agir, l’effet se manifestant entre 4 et 8 semaines. Une deuxième injection entre 1 et 3 mois peut apporter un résultat supérieur si l’effet de la première est insuffisant. L’absence d’effet de la première rend peu probable une efficacité d’une deuxième injection.

• Effets secondaires et risques
  Phase « inflammatoire » environ une semaine après l’injection (pas d’anti- inflammatoire afin de préserver cette phase initiale).
  Risque hémorragique et infectieux réduit (comme une infiltration banale).

• Quel type de suivi ?
  Un repos simple du site traité est recommandé pendant 48 heures et l’activité sportive sera adaptée à chaque cas.
  Un suivi clinique entre 6 et 12 semaines (évolution douleur, fonctionnalité)
  Imagerie systématique ? Non utile, l’évaluation clinique est suffisante.

• Protocole post- injection
  Pas de consensus absolu, mais les mesures non pharmacologiques habituelles à la pathologie traitée (arthrose, tendinopathies) ne doivent pas être négligées (réduction pondérale, orthèses, rééducation…), avec une réadaptation fonctionnelle protocolisée dans les tendinopathies.

• Comment gérer la douleur après l’injection ?
  Antalgiques par voie orale, cryothérapie.
  Pas d’anti-inflammatoire au moins une semaine après l’injection;

• Quand reprendre une activité professionnelle ?
  Variable selon qu’il s’agit d’un patient sédentaire ou actif et selon la pathologie.

• Quand reprendre une activité sportive ?
  Le délai de reprise de l’activité sportive, qui sera toujours progressive, varie selon la pathologie traitée, le sport pratiqué et le niveau sportif, plus court dans l’arthrose (quelques semaines), plus long, jusqu’à 2 à 3 mois, dans les tendinopathies.

• Prise en charge par l’Assurance Maladie
  Il n’y a aucune prise en charge par l’Assurance Maladie en France (et à notre connaissance dans la plupart des pays voisins et au Canada) . Ce traitement autologue dérivé du sang ne relève pas des mêmes règles qu’un médicament et le dispositif médical utilisé (Kit de prélèvement) comme l’acte d’injection sont hors nomenclature.

• Prise en charge par les Assurances complémentaires
  Quelques mutuelles ou assurances complémentaires remboursent certains Actes hors Nomenclature, notamment des injections intra-articulaires d’acide hyaluronique, mais à notre connaissance les injections de PRP ne sont pas prises en charge par des mutuelles françaises.

• Quel est le prix moyen facturé au patient ?
  En général un Forfait est demandé au patient incluant la modalité d’administration (geste le plus souvent échoguidé), le kit de prélèvement, les consommables, l’acte de prélèvement (si infirmière), le matériel d’injection, les honoraires, etc.
  Le coût est très variable selon la structure (cabinet, centre dédié, clinique ou hôpital), la localisation géographique, le kit utilisé, le type et le site d’injection…
  Le kit est habituellement fourni et facturé par le praticien. En France, certains kits peuvent être achetés par le patient en pharmacie sur prescription.
  Si l’on prend l’exemple d’une injection dans le genou, le tarif d’une injection de PRP est proche, légèrement supérieur à une injection d’acide hyaluronique en monodose (qui n’est plus remboursé).
  En France et en province : entre 100 et 180 euros ; à Paris en moyenne 250 à 300 euros, voire plus selon la structure et le praticien. Il est nettement plus élevé aux USA. Au Canada, le coût moyen est très variable entre 500 et 1000 $.

• En France, comment libeller la facturation au patient ? Forfait dispositif médical + infiltration ?
  Dans la mesure où il s’agit d’un acte hors nomenclature, on ne peut pas facturer à l’Assurance Maladie la modalité (échographie) et le type d’infiltration. Il en est de même en cas d’injection radioguidée (arthrographie) pour des articulations autres que le genou.
  On en revient au Forfait (acte, kit, consommable, modalité).
  Un devis puis une facture doivent être remis au patient.

• PRP et dopage
  Depuis 2012,les injections de PRP ne font plus partie de la liste des produits dopants de l’Agence Mondiale Anti-dopage (AMA).

• Quel rapport bénéfice/risque ?
  Risque faible par comparaison à certaines autres injections (corticoïdes)
  PRP = Biomédecine ou médecine régénérative
  Bénéfice important si peu douloureux et efficace (mise aux normes des injections et des protocoles);

• Textes autorisant la pratique du PRP en cabinet
  Essentiellement respecter une unité de lieu pour prélèvement sanguin, centrifugation et injection
  Pas d’obligation du geste dans un bloc chirurgical
  En France l’indication doit être thérapeutique (PRP à visée esthétique interdit en France).

• Combien de temps en moyenne prend une procédure d’injection de PRP ?
  Avec une bonne organisation, un bon kit et un bon échoguidage, la procédure est courte (prise de sang incluse + centrifugation). Soit moins d’une heure, 30 à 45 minutes en moyenne.

• Besoin de formation à la préparation de l’injection du PRP ?
  Oui, en particulier avec certains kits de prélèvement qui nécessitent des manipulations « complexes ».

• Besoin de formation à l’échoguidage ?
  Oui bien sûr et selon cible (facilité d’accès)
  Un acte précis et rapide nécessite une habitude des images et du guidage.